Service-Formular

Kostenvoranschlag

Nut­zen Sie bit­te die­ses Anfra­ge­for­mu­lar für einen Kos­ten­vor­anschlag als selbst zah­len­der Kas­sen­pa­ti­ent oder wenn Sie auf­grund beson­de­rer Umstän­de eine indi­vi­du­el­le Behand­lung wün­schen. Auch im Rah­men einer mög­li­chen Kos­ten­er­stat­tung.

Fül­len Sie bit­te alle Fel­der aus, sonst ist ein genau­es Ange­bot lei­der nicht mög­lich.

Kosten anfragen: ARBEIT

    FrauHerr

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    Geburts­da­tum *

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    Ver­si­che­rungs­art *

    ver­si­chert bei: *

    Wir dür­fen als Pri­vat­pra­xis nicht direkt mit den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen abrech­nen. Sie haben als gesetz­lich ver­si­cher­ter Pati­ent jedoch die Mög­lich­keit, für bestimm­te Fäl­le eine Kos­ten­über­nah­me bei Ihrer Kran­ken­kas­se zu bean­tra­gen. Las­sen Sie sich bit­te von Ihrem behan­deln­den Arzt bera­ten.

    Bit­te bestä­ti­gen: *
    Ich bean­tra­ge die Kos­ten­über­nah­me bei mei­ner Kran­ken­kas­se

    ver­si­chert bei fol­gen­der Kran­ken­kas­se: *

    Wich­ti­ger Hin­weis: Beach­ten Sie bit­te, dass nicht alle Kran­ken­kas­sen die Kos­ten über­neh­men! Ihre Kos­ten­an­fra­ge und Antrag auf Kos­ten­über­nah­me stellt daher kei­ne auto­ma­ti­sche Zusi­che­rung für eine Unter­su­chung in unse­rer Pra­xis dar. Wir bit­ten um Ihr Ver­ständ­nis.

     

    Bit­te bestä­ti­gen: *
    ich zah­le die Unter­su­chung vor Ort selbst

    Bit­te bestä­ti­gen: *
    ich habe eine Über­wei­sung des Durch­gangs-Arz­tes

    * Mit der Erhe­bung und Ver­wen­dung mei­ner per­so­nen­be­zo­ge­nen Daten (sie­he Daten­schutz) bin ich ein­ver­stan­den. Ich stim­me zu, dass mei­ne For­mu­lar­an­ga­ben zur Kon­takt­auf­nah­me bzw. zur Bear­bei­tung mei­nes Anlie­gens gespei­chert wer­den.
    Eine Kopie Ihrer Nach­richt wird an Ihre E‑Mail-Adres­se gesen­det.

     

    Bit­te prü­fen Sie vor dem Ver­senden noch ein­mal die ein­ge­ge­benen Daten. Sie müs­sen aus Grün­den des Daten­schutzes eine Zu­stimmung zur Ver­wendung Ihrer Daten be­stätigen. Erst danach lässt sich das For­mu­lar ver­senden. Vie­len Dank.

     

        * Pflicht­feld

    Haben Sie bit­te einen klei­nen Moment Geduld, nach­dem Sie «Sen­den» gedrückt haben. Alle Nach­rich­ten durch­lau­fen einen Sicher­heits-Scan.