Service-Formular

Kostenvoranschlag

Nutzen Sie bitte dieses Anfrage­for­mu­lar für einen Kosten­vo­ran­schlag als selb­st zahlen­der Kassen­pa­tient oder wenn Sie auf­grund beson­der­er Umstände eine indi­vidu­elle Behand­lung wün­schen. Auch im Rah­men ein­er möglichen Kosten­er­stat­tung.

Füllen Sie bitte alle Felder aus, son­st ist ein genaues Ange­bot lei­der nicht möglich.

Kosten anfragen:

    FrauHerr

    Vor­name *

    Nach­name *

    Geburts­da­tum *

    Kör­pergewicht *

    Ver­sicherungsart *

    ver­sichert bei: *

    Wir dür­fen als Pri­vat­prax­is nicht direkt mit den geset­zlichen Krankenkassen abrech­nen. Sie haben als geset­zlich ver­sichert­er Patient jedoch die Möglichkeit, für bes­timmte Fälle eine Kostenüber­nahme bei Ihrer Krankenkasse zu beantra­gen. Lassen Sie sich bitte von Ihrem behan­del­nden Arzt berat­en.

    Bitte bestäti­gen: *
    Ich beantrage die Kostenüber­nahme bei mein­er Krankenkasse

    ver­sichert bei fol­gen­der Krankenkasse: *

    Wichtiger Hin­weis: Beacht­en Sie bitte, dass nicht alle Krankenkassen die Kosten übernehmen! Ihre Kos­te­nan­frage und Antrag auf Kostenüber­nahme stellt daher keine automa­tis­che Zusicherung für eine Unter­suchung in unser­er Prax­is dar. Wir bit­ten um Ihr Ver­ständ­nis.

     

    Bitte bestäti­gen: *
    ich zahle die Unter­suchung vor Ort selb­st

    Bitte bestäti­gen: *
    ich habe eine Über­weisung des Durch­gangs-Arztes

    * Mit der Erhe­bung und Ver­wen­dung mein­er per­so­n­en­be­zo­ge­nen Dat­en (siehe Daten­schutz) bin ich ein­ver­standen. Ich stimme zu, dass meine For­mu­la­rangaben zur Kon­tak­tauf­nahme bzw. zur Bear­beitung meines Anliegens gespe­ichert wer­den.
    Eine Kopie Ihrer Nachricht wird an Ihre E‑Mail-Adresse gesendet.

     

    Bitte prüfen Sie vor dem Ver­senden noch ein­mal die ein­ge­ge­benen Dat­en. Sie müssen aus Grün­den des Daten­schutzes eine Zu­stimmung zur Ver­wendung Ihrer Dat­en be­stätigen. Erst danach lässt sich das For­mu­lar ver­senden. Vie­len Dank.

     

        * Pflicht­feld

    Haben Sie bitte einen kleinen Moment Geduld, nach­dem Sie «Senden» gedrückt haben. Alle Nachricht­en durch­laufen einen Sicher­heits-Scan.