Service-Formular

Kostenvoranschlag

Nutzen Sie bitte dieses Anfrageformular für einen Kostenvoranschlag als selbstzahlender Kassenpatient oder wenn Sie aufgrund besonderer Umstände eine individuelle Behandlung wünschen. Auch im Rahmen einer möglichen Kostenerstattung.

Füllen Sie bitte alle Felder aus, sonst ist ein genaues Angebot leider nicht möglich.

FrauHerr

Vorname *
Nachname *

Geburtsdatum *
Körpergewicht *

Versicherungsart *
versichert bei: *
Wir dürfen als reine Privatpraxis nicht direkt mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen. Sie haben als gesetzlich versicherter Patient jedoch die Möglichkeit, eine Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse zu beantragen.
Bitte auswählen: *
Kostenübernahme wird beantragtIch zahle die Untersuchung vor Ort selbst… ich bin unsicher und benötige eine Beratung von Ihnen
Bitte bestätigen: *
ich habe eine Überweisung des Durchgangs-Arztes

* Mit der Erhebung und Verwendung meiner personenbezogenen Daten (siehe Datenschutz) bin ich einverstanden. Ich stimme zu, dass meine Formularangaben zur Kontaktaufnahme bzw. zur Bearbeitung meines Anliegens gespeichert werden.
Eine Kopie Ihrer Nachricht wird an Ihre E-Mail-Adresse gesendet.

 

captcha

Bitte prüfen Sie vor dem Ver­senden noch einmal die ein­ge­ge­benen Daten. Sie müssen aus Gründen des Daten­schutzes eine Zu­stimmung zur Ver­wendung Ihrer Daten be­stätigen. Erst danach lässt sich das Formular ver­senden. Vielen Dank.

 

    * Pflichtfeld

Menü