Service-Formular

Kostenvoranschlag

Nut­zen Sie bit­te die­ses Anfra­ge­for­mu­lar für einen Kos­ten­vor­anschlag als selbst zah­len­der Kas­sen­pa­ti­ent oder wenn Sie auf­grund beson­de­rer Umstän­de eine indi­vi­du­el­le Behand­lung wün­schen. Auch im Rah­men einer mög­li­chen Kostenerstattung.

Fül­len Sie bit­te alle Fel­der aus, sonst ist ein genau­es Ange­bot lei­der nicht möglich.

Kosten anfragen:

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    Wir dür­fen als rei­ne Pri­vat­pra­xis nicht direkt mit den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen abrech­nen. Sie haben als gesetz­lich ver­si­cher­ter Pati­ent jedoch die Mög­lich­keit, eine Kos­ten­über­nah­me bei Ihrer Kran­ken­kas­se zu bean­tra­gen. Las­sen Sie sich bit­te von Ihrem behan­deln­den Arzt beraten.
    Bit­te auswählen: *
    Kos­ten­über­nah­me wird bean­tragtIch zah­le die Unter­su­chung vor Ort selbst
    Bit­te bestätigen: *
    ich habe eine Über­wei­sung des Durchgangs-Arztes

    * Mit der Erhe­bung und Ver­wen­dung mei­ner per­so­nen­be­zo­ge­nen Daten (sie­he Daten­schutz) bin ich ein­ver­stan­den. Ich stim­me zu, dass mei­ne For­mu­lar­an­ga­ben zur Kon­takt­auf­nah­me bzw. zur Bear­bei­tung mei­nes Anlie­gens gespei­chert werden.
    Eine Kopie Ihrer Nach­richt wird an Ihre E‑Mail-Adres­se gesendet.

     

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